Programa de Salud Cardiovascular

Las enfermedades cardiovasculares (ECVs) son la primera causa de muerte en Chile. El año 2006 fallecieron 24.087 personas por esta causa, con una tasa de 146, 6 por 100.000 habitantes, que corresponde a un 28,1 % de todas las muertes de este mismo año. Los principales componentes de la mortalidad cardiovascular (CV) son las enfermedades isquémicas del corazón y las cerebrovasculares, que dan cuenta de aproximadamente dos tercios del total de las defunciones del grupo, con 7.943 y 7.427 defunciones que corresponden a una tasa de 48,3 y 45,2 x 100.000 habitantes, respectivamente, este mismo año.

Es por ello que el Ministerio de Salud se vio en la obligación de generar estrategias como es el “El Programa de Salud Cardiovascular (PSCV)” que corresponde a una de las principales estrategias para contribuir a reducir la morbimortalidad asociada a las ECVs.

Este programa se crea el 2002 producto de la reorientación de los subprogramas de Hipertensión arterial (HTA) y Diabetes (DM), cuyo principal cambio fue incorporar el enfoque de riesgo cardiovascular (CV) global en el manejo de las personas bajo control, en lugar de tratar los factores de riesgo en forma separada.

El presupuesto del PSCV en atención primaria se ha visto incrementado en forma significativa a contar del 2003 lo que ha permitido mejorar la capacidad de diagnóstico, una mayor gama de opciones terapéuticas, asegurar el tratamiento medicamentoso e incrementar la dotación de recursos humanos y otras mejorías según las necesidades de los niveles locales.

Además a contar del 2005, el manejo de la hipertensión, diabetes, infarto agudo al miocardio, se incorporan como Garantías Explícitas de Salud (GES), en tanto que el accidente cerebrovascular isquémico lo hace a partir de 2006.

Estas mejorías se ven reflejadas en un aumento sostenido de la cobertura de las personas hipertensas y diabéticos, y un aumento en la proporción de personas bajo control compensadas (niveles de presión arterial, glicemia y/o colesterol total dentro de rangos normales), aunque todavía dentro de rangos insuficientes.

El objetivo de este programa es revisar el concepto de riesgo CV, orientar y apoyar al equipo de salud del nivel primario de atención en la implementación del enfoque de riesgo en las distintas etapas del PSCV, diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

¿A qué grupo está focalizado?

Se distinguen dos grupos etarios, en el caso de las personas menores de 35 años, sólo por ser jóvenes, tienen una probabilidad baja de tener un evento cardiovascular en los próximos 10 años; sin embargo, estarán expuestas durante muchos años a los factores de riesgo; Por lo tanto puede ser de buen ejercicio mostrarle a la persona como irá aumentando su riesgo con los años si mantiene un perfil de riesgo.

En los jóvenes se deben hacer los máximos esfuerzos por controlar los factores de riesgo a través de cambios en el estilo de vida.

En los mayores de 75 años, la edad se constituye en el principal factor de riesgo, y sólo por este hecho estas personas tienen un riesgo cardiovascular más elevado, sin embargo, en su clasificación el médico deberá considerar el nivel de los factores de riesgo, tanto mayores como condicionantes, y el tiempo de exposición a estos.

En la práctica, el riesgo CV de los más jóvenes, se podría homologar al de las personas de 35-44 años y el de los adultos mayores de 75 años al riesgo del grupo de los 65-74 años.

Se centra el énfasis del programa en los factores de riesgo que son modificables en la población, descritos en la siguiente tabla:

Tabla 1: Clasificación de los factores de riesgo

Preferentemente está focalizado a las personas que presentan ciertas características en general que serán explicadas a continuación.

Los siguientes grupos se definen como de muy alto riesgo cardiovascular (≥20%) solamente por sus antecedentes, debido a que padecen de:

Antecedentes personales de una enfermedad cardiovascular previa: angina, IAM, angioplastía, bypass coronario, crisis isquémica transitoria, ataque cerebral isquémico o enfermedad vascular periférica.
Cifras de presión arterial elevadas en forma permanente: PAS ≥160-170 y/o PAD ≥100 105 mm Hg.
Personas con una enfermedad lipídica genética: hipercolesterolemia familiar, defecto familiar ApoB, dislipidemia familiar combinada.
Sin antecedentes personales de enfermedad cardiovascular pero con un Col-total >280mg/dl o Colesterol LDL ≥ 190 mg/dl o una relación Col-total /Col-HDL >8.
Personas con diabetes y nefropatía diabética establecida, o diabetes y otra enfermedad renal.

A su vez la clasificación del riesgo cardiovascular global deberá considerar otros factores de riesgo que sumados a estos podrían aumentar el riesgo CV global de la persona; estos son:

Antecedentes familiares de cardiopatía coronaria o ataque cerebral prematuro en familiar de primer grado (hombre < 55 años, mujer < 65 años)
Personas en tratamiento antihipertensivo (independientemente de la cifra de PA)
Obesidad central (circunferencia de cintura ≥102 cm en hombres y ≥88 cm en mujeres).
Concentración elevada de triglicéridos (≥ 150 mg/dl)
Concentraciones elevadas de proteína C-reactiva, fibrinógeno, homocisteína, apolipoproteína B ó Lp(a), hiperglicemia en ayunas o intolerancia a la glucosa.
Microalbuminuria en diabéticos.

Prestaciones que contempla a nivel primario, secundario y terciario

El equipo de salud de atención primaria cumple un rol muy importante en la detección y registro de las personas con factores de riesgo en la prevención de las enfermedades cardiovasculares.

El Examen de Medicina Preventiva (EMP) es una de las principales herramientas disponibles para pesquisar factores de riesgo CV: tabaquismo, elevación de la presión arterial, colesterol total y glicemia y obesidad. En la tabla 2, señala el curso de acción a seguir ante la detección de uno o más de estos factores en el contexto del EMP o en ocasión de otro contacto entre el paciente y el sistema de salud (consulta morbilidad, hospitalización, etc)

Tabla 2; Deteccion de factores de RVC en el EMP u otros contactos con el sistema de salud y conducta frente a cada uno de ellos

¿Qué metas tiene contempladas?

Las metas contempladas consisten en reducir la mortalidad por ECVs en un 18%, isquémicas en 30% y cerebrovasculares en un 27%. En la evaluación a la mitad de período (2005) se observa un cumplimiento parcial de las metas, con un grado de avance mayor para el conjunto de las ECVs, 44% un 30% para las isquémicas y 27% para las cerebrovasculares.

¿De qué forma se vigila su cumplimento?

Cada centro de salud deberá tener un equipo responsable del PSCV, médico, enfermera, nutricionista y auxiliar paramédico al menos, y el apoyo de asistente social, psicólogo y kinesiólogo o profesor de educación física, según disponibilidad.

Tareas esenciales de los profesionales encargados del PSCV a nivel de la Dirección del Servicio de Salud, quienes, entre otras funciones, deberán: asegurar que los equipos de salud conocen y aplican las orientaciones técnicas del PSCV, promover y facilitar la comunicación y las referencias y contra-referencias entre los equipos en atención primaria y los especialistas.

La Secretaría Regional Ministerial de Salud tendrá como principal función promover el acceso al EMP del adulto y al control y seguimiento de las personas con factores de riesgo mayores, en particular para aquellas personas hipertensas y/o diabéticas, condiciones con garantías explícitas en salud. Junto con las Direcciones de los Servicios de Salud harán un monitoreo y evaluación de las metas sanitarias asociadas a la salud cardiovascular y auditorías de los EMPA y de los pacientes bajo control en PSCV.

El equipo encargado a nivel del establecimiento debe reunirse semanalmente para monitorizar y evaluar tanto los procesos como los resultados del PSCV, analizar las orientaciones técnicas y definir responsabilidades: ¿quién hace qué y cuándo?.

Se proponen las siguientes actividades que pueden contribuir a mejorar la eficiencia y resultados del PSCV:

Planificar una estrategia para realizar los EMPA en grupos de población que no consultan (adultos 35-54 años, trabajadora(es)).
Identificar recursos comunitarios que podrían brindar una red de apoyo social a las personas en PSCV y/o ayudarlos en sus esfuerzos para cambiar o mantener un estilo de vida más saludable.
Auditar los ingresos al PSCV del último mes (exámenes completos, adecuada clasificación de riesgo CV, indicación terapéutica apropiada, etc.); fichas clínicas de pacientes con más de 6 meses bajo control (ej. logro de las metas terapéuticas); fichas de pacientes con más de 1 año de antigüedad en el PSCV (muestra de pacientes).
Identificar qué actividades individuales, consulta/controles, podrían ser más eficientes y efectivas si se realizan en grupo. Por ejemplo: pacientes hipertensos o diabéticos obesos que requieren apoyo para hacer cambios en su estilo de vida (alimentación, actividad física). Personas fumadoras que necesitan apoyo para dejar el hábito. Personas bajo control con riesgo CV bajo o moderado compensadas.
Monitoreo semestral de las tasas de cobertura y compensación y difusión de los resultados.
Evaluaciones cualitativas: satisfacción de los usuarios, identificar causas por las cuales algunos grupos no acceden al PSCV, etc.